【2026年04月05日訊】（記者李淨、駱亞採訪報導）中共國家醫保局推行的醫保新規於4月1日正式施行，該條例以打擊騙保為名，大幅擴張行政管控權限，賦予經辦機構暫停結算、強制執行等重罰權力，卻對權力邊界約束極為有限。專家對此指出，治理騙保只是表象，制度性不公平與收支危機才是根本。
新規落地 醫保監管全面收緊
2026年4月1日，《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》正式施行。作為2021年相關條例的配套文件，此次細則的出台標誌著中共醫保監管體系進入新的強化階段。
官方將此新規定位為提升「監管精細化」與「治理效能」的重要舉措。然而，審視具體條款可以發現，新規的核心在於構建一套覆蓋事前、事中、事後的全流程監控體系。
在技術層面，定點醫院和藥店須接入醫保碼、視頻監控及藥品追溯系統，所有基金使用數據須實時上傳；結構層面，監控成本由醫藥機構承擔，數據控制權則集中於行政部門；監管方式層面，對醫療機構的運營實現常態化、實時化管控。
在權力配置上，新規強化了行政處置能力。醫保經辦機構在「涉嫌騙保且不配合調查」的情形下，無需經由司法程序，即可直接暫停與相關機構的醫保結算。
對參保人的處罰亦實行分級管理：違規金額達1,000元，即觸發結算暫停機制；情節嚴重者，最長可暫停12個月。暫停期間，患者須自行墊付醫療費用，這對經濟能力有限的弱勢群體而言，無疑構成額外的就醫壓力。
同時，新規引入「信用管理機制」，對違規參保人施以持續性約束：包括限制就醫範圍、強化異地就醫審核等措施，形成超越單次處罰的長效管控。
專家：騙保是表象 醫保制度才是根源
面對這一新規，多位觀察人士和專家直言，騙保問題只是冰山一角，深層矛盾在於整個醫保制度的結構性缺陷。
旅美經濟學者黃大衛（Davy J. Wong）對分析指出，監管強化的直接原因是人口老齡化與醫保基金收支矛盾激化。
「監管的本質是節流，確保資金不在未來幾年內出現崩盤。」他分析，過去醫保管理偏向被動支付，如今通過穿透式監管介入臨床行為，折射出中央對地方財政依賴度的調整。
黃大衛強調，騙保是「標」，體制問題才是「本」。他說，絕大部分醫保資金被用於照顧體制內員工，「分配給體制外的人本身就少」，這是結構性矛盾。
同時，中國醫療體制形成了「以藥養醫、以治療養醫院」的扭曲激勵機制，公立醫院有天然動力通過增加檢查、增加手術來維持運營。黃大衛指出，「所謂嚴管，其實是對原有舊的醫療利潤龐大的灰色產業進行暴力拆解。」
中國問題專家王赫也持相似判斷。他對表示，中國醫保核心問題有兩個：一是不公平，「政府官員，特別是高幹，他們的醫保待遇非常高，而農村城鄉居民的醫保就是天差地別」；二是收支壓力巨大，可持續性空前突出。
他認為，當局習慣於用運動式手段應對問題：「從來不找自己的責任，把騙保等矛盾推給民眾、推給草根。但很多問題的根本原因是制度設計本身的缺陷。」
大陸白領韓宇鑫（化名）則從親身體會告訴：「中國80%的優質醫療資源被特權階層壟斷，另外20%由民間分，顯然非常稀缺。」
「官府管制越多，潛規則和貓膩就越流行，這些做法治標不治本。」他預言，這種政治運動式的「打擊騙保」，「很可能雷聲大雨點小，留下相當多的笑話」，真正有門路的人「秋毫無損，變本加厲」。
退保潮湧 民營醫院不堪重負
事實上，當前醫保困境並非憑空而來，而是多年積累的系統性危機的集中顯現。
在參保端，城鄉居民醫保參保人數自2019年突破10億的峰值後，已連續六年下滑。根據中國歷年《國民經濟和社會發展統計公報》，2020年至2025年間，參保人數累計減少逾8194萬人。退保潮的主因之一，是保費持續上漲。
2003年新農業合作醫療建立時，個人繳費標準僅為10元；到2024年，已漲至400元，二十餘年間漲幅高達40倍，遠超普通居民收入增速。
今年中共全國兩會，政府工作報告提出城鄉居民醫保人均財政補助標準提高24元，被輿論普遍視為杯水車薪。
在供給端，民營醫療機構正在加速退出醫保體系。2025年下半年以來，全國已有逾600家醫藥機構解除醫保服務協議，其中大多數為私營醫療機構。
針對醫療機構主動退出醫保，中共國家醫保局此前發布規定，申請解除協議的機構將接受近一至兩年的醫保基金使用情況核查，解除協議亦不影響既往責任追溯。此項規定進一步加劇了民營醫療機構的觀望與退出情緒。
數字監控背後是更深的極權治理
圍繞當局此次監管強化，黃大衛認為，中共醫保大數據監管，是「數字利維坦（Leviathan）（絕對權力）在民生領域的自然延伸」。
他指出，醫保監控高度依賴智能平台，「不僅僅是審計行為，也是一種行為糾正：通過追蹤醫療行為，觸發對醫療機構、醫生以及患者的即時管控」。
王赫表示，當局「恨不得掌握你生活的方方面面」，醫保領域涉及巨大財政資源與利益分配，自然成為全方位監控的重點投入領域。
然而，監控加碼能否真正解決問題，專家們普遍存疑。黃大衛分析，運動式執法往往導致三重後果：其一，「醫療創新受阻，醫生因擔心監管紅線不敢用新藥、新技術，甚至拒收重症患者」；其二，「醫患關係進一步惡化，醫生淪為填表機器，對監管體制產生離心力」；其三，「高壓態勢長期維持，地方政府和醫院會演化出更隱蔽的對策，數據失真，形成治理陷阱」。
韓宇鑫則認為：「如果不能從根本上建立公平合理、有效的社會保障制度，任由特權階層壓榨普通人，靠政治運動式的打擊騙保都是一陣風，真正的幕後主使和有門路的人，很可能變本加厲。」
責任編輯：孫芸#
